Les étiologies des uvéites sont multiples, même si presque la moitié des cas demeure sans cause identifiée. Déterminer une étiologie est important car le traitement et le pronostic en dépendent. Il n’existe actuellement aucun consensus sur le bilan étiologique à réaliser ; les bilans proposés dans la littérature s’appuient sur des opinions d’experts ou des études rétrospectives. L’objectif de cette étude est d’évaluer de façon prospective une stratégie standardisée par rapport à une stratégie libre pour le diagnostic étiologique des uvéites.

Il s’agit d’une étude de non-infériorité, multicentrique, prospective et randomisée comparant une stratégie standardisée à une stratégie libre. Dans la stratégie standardisée, tous les patients étaient référés à un interniste. Le premier bilan était commun à tous les types d’uvéite (NFP, VS, CRP, RP, sérologie syphilis et IDR à la tuberculine) puis, en l‘absence d’hypothèse diagnostique, les bilans de 2^e et de 3^e intention étaient guidés par le type anatomoclinique de l’uvéite. Des examens paracliniques orientés par les résultats du bilan standardisé pouvaient être prescrits à chaque étape. À la fin du bilan de troisième intention des examens libres pouvaient être prescrits, mais cela était considéré comme un échec de cette stratégie. Dans la stratégie libre, l’ophtalmologiste pouvait prescrire les examens complémentaires qu’il jugeait nécessaire et était libre d’adresser le patient en médecine interne ou non. Le critère de jugement principal était l’obtention d’un diagnostic étiologique au 6^e mois. Les critères d’exclusion étaient les uvéites post-chirurgicales ou post-traumatiques, les causes ophtalmologiques pures, et les vascularites rétiniennes sévères (acuité visuelle <20/200). Les patients séropositifs pour le VIH ou qui présentaient une maladie susceptible d’être la cause de l’uvéite étaient également exclus.

De juin 2010 à mai 2013, 696 patients présentant une uvéite sont inclus. L’âge médian est d’environ 46ans dans les 2 groupes. Il y a 184 de femmes dans le groupe standardisé et 181 femmes dans le groupe libre (60,7 % et 48,5 %, p=0,0015). Les uvéites sont majoritairement aiguës (69,6 % et 60,7 % respectivement, p=0,0118). La distribution anatomique est la suivante : uvéite antérieure (72,3 % et 60,8 %, p=0,0017), panuvéite (15,2 % et 15,3 %, p=0,9596), uvéite postérieure (8,2 % et 17,8 %, p=0,0004), et intermédiaire (12,3 % et 11,7 %, p=0,8028). Un diagnostic étiologique est établi pour 152 patients dans le groupe standardisé, sachant que 2 patients ont un diagnostic grâce à la réalisation d’examens libres. La démarche standardisée est donc un succès chez 150 patients et la stratégie libre chez 203 patients (49,5 % vs 54,4 %, p=0,2029) alors qu’environ deux fois moins d’examens complémentaires sont réalisés dans le bras standardisé (n=2609 vs n=5371, p<0,0001). La répartition des diagnostics par groupe étiologique est la suivante : maladies inflammatoires (64,5 % et 58,1 %), infections (23 % et 26,6 %), entités ophtalmologiques (9,9 % et 11,3 %), médicaments (2,6 % et 0,5 %) et pseudo-uvéites (0 % et 3 %). Les 5 principaux diagnostics qui rendent comptent d’environ 70 % des diagnostics sont : les uvéites associées au groupage HLA-B27 (22,4 % et 21,7 %), les spondylarthropathies (15,8 % et 7,4 %), la sarcoïdose (15,1 % et 20,2 %), la tuberculose (10,5 % et 10,8 %) et les herpes virus (6,6 % et 9,8 %). Dans le groupe standardisé, la contribution des étapes diagnostiques est la suivante : première étape 75,7 % (n=103), deuxième étape 21,3 % (n=29) et troisième étape 1,5 % (n=2). À la fin de la troisième étape, 189 examens libres sont réalisés chez 43 patients mais ne sont contributifs que chez 2 patients (1,5 %).

Cette étude montre qu’environ la moitié des patients ont un diagnostic étiologique établi à 6 mois dans les deux groupes, sachant qu’environ deux fois moins d’examens sont réalisés dans le groupe standardisé. Dans celui-ci, 98,5 % des diagnostics sont établis grâce à la stratégie en elle-même et seuls 2 diagnostics sont établis par des examens libres.